(नियम १० को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

…………………. अञ्चल ……………… जिल्ला ……………………. नगरपालिका÷गाउँ
विकास समिति, वार्ड नं. ……………. वस्ने वर्ष …………………को …………….श्री
…………………..लाई परिषद्को मिति …………………..को निर्णय अनुसार …………………….
विषयको ……………………तहमा दर्ता किताबमा नाम दर्ता गरी नेपाल स्वास्थ्य व्यवसायी
परिषद् ऐन, २०५३ को दफा १७ को उपदफा (४) तथा नेपाल स्वास्थ्य व्यवसायी परिषद्
नियमावली, २०५५ को नियम १० बमोजिम यो दर्ता प्रमाणपत्र दिइएको छ ।
दर्ता नम्बर :-
दर्ता प्रमाणपत्र जारी भएको मिति :-
परिषद्को छाप :-
हस्ताक्षर ………………………
नाम ………………………..
रजिष्ट्रार